Вопрос о преимущественной локализации процесса
В патогенезе ишиаса весьма существенным является вопрос о преимущественной локализации процесса. Большинство авторов признает, что наиболее часто, если не исключительно, встречается верхняя (корешковая) локализация. Наши клинические наблюдения подтверждают обоснованность этой точки зрения. Существует мнение (Доброхотов, Дежерин) о преимущественном поражении интраменингеальной части корешков, и именно чувствительных корешков, причем первично поражаются оболочки. Доброхотов обосновывает это анатомическими данными: паутинная оболочка при переходе на корешки делает дупликатуру, образуя арахноидальные влагалища вокруг корешков; на заднем корешке влагалище длиннее и глубже, оно доходит до ганглия. В застаивающейся в этом мешке спинномозговой жидкости концентрируются токсины, которые и поражают корешок. Естественно, что при этом поражаются и оболочки, покрывающие корешок. Однако сам Доброхотов указывает на случаи, где корешки были поражены, а оболочки интактны. Кроме того, теория Доброхотова не согласуется с современными представлениями о циркуляции спинномозговой жидкости и движении ее по периферическим нервам.
Сикар и Лери отрицают интраменингеальную локализацию при ишиасе и считают, что процесс развивается в канатике, в части, расположенной в межпозвоночном отверстии, где анатомические соотношения создают условия для наиболее легкого поражения канатика. Свои соображения они обосновывают следующими клиническими различиями между радикулитом (менинго-радикулитом) и фуникулитом: 1) при фуникулите процесс обычно захватывает верхние корешки; Sin —Sv остаются непораженными и сфинктеры не нарушаются, что говорит скорее об экстраменингеальном поражении; 2) менинго-радикулит дает чаще двигательные расстройства, чем болевой синдром; 3) боль при кашле и чихании не патогномонична для менинго-радикулита и постоянна при фуникулите; 4) при менинго-радикулите не бывает изменений конфигурации позвоночника (сколиоз) и его фиксации. Надо добавить также, что поражение интраменингеальной части корешков и поражение оболочек при менинго-радикулите (сифилитическом, туберкулезном и др.) дает всегда плеоцитоз в спинномозговой жидкости; при ишиасе этого не наблюдается.
По мнению Маргулиса, процесс при ишиасе (токсико-инфекционном) локализован в корешковом нерве, в части его, проходящей через эпидуральное пространство. Патогенез пояснично-крестцового радикулита рассматривается этим автором с точки зрения его общей теории патогенеза нейроинфекций, согласно которой инфекция, проникающая через различные ворота, первично локализуется в эпидуральной клетчатке, вызывая эпидурит, откуда переходит на корешковый нерв и по лимфатическим путям в субарахноидальное пространство. Но в эпидуральном пространстве и корешковом нерве процесс локализуется сравнительно редко, и клиническая картина при этом отлична от картины классического ишиаса. При инфекционных эпидуритах чаще наблюдаются симптомы выпадения со стороны двигательной сферы, трофики и чувствительности при слабо выраженном алгическом синдроме; характерных для ишиаса изменений конфигурации позвоночника не отмечается, но ограничение его подвижности бывает; паравертебральные точки отсутствуют, перкуссия же остистых отростков болезненна. Вследствие диффузии инфекции по эпидуральному пространству поражение корешков носит двусторонний и множественный характер. Клинически процесс такой локализации близок к менинго-радикулиту.
Приведенные данные о теориях процесса убеждают нас в том, что клинический синдром ишиаса может быть обусловлен поражением как нервного ствола, сплетения, так и их производных. Верхняя локализация процесса является наиболее частой, при этом поражение экстрадуральной части корешков (канатика) наиболее вероятно.