Вторичный ишиас может быть вызван заболеваниями тканей и органов, непосредственно соприкасающихся с седалищным нервом или его корешками и сплетением. К таким заболеваниям в первую очередь надо отнести врожденные дефекты позвоночника в нижней поясничной и крестцовой его части, затем хронические воспалительные и другие процессы в этой области, заболевания суставов, костей, органов малого таза.
Аномалия под таким названием представляет собой дефект позвонка, заключающийся в несрастании дужки его и в образовании в ней щели. В одних случаях образование щели сопровождается грубыми нарушениями элементов, заключенных в костном канале, и наружных покровов, вплоть до их расщепления (spina bifida aperta). В других случаях наружные покровы не изменены (spina bifida occulta), но могут наблюдаться нарушения нервных элементов и связочного аппарата.
При spina tfifida occulta патогенез алгическюго синдрома более или менее ясен: он связан с теми изменениями тканей, которые отмечаются при этом дефекте. В зависимости от формы дефекта, его размеров, расположения несросшихся концов дужки и фиброзных связок, соединяющих эти концы, а также от расположения тканей внутри канала при, движениях позвоночника могут наступать или выпячивания мозговой оболочки в щель и натяжение корешков, или втягивание внутрь наружных тканей и сдавление ими оболочек и корешков. Сдавление и ушиб указанных элементов могут вызываться неправильно расположенной и гипертрофированной связкой, соединяющей асимметричные (находящиеся на разных уровнях) концы дужки. Изменения в структуре всей системы тканей вне и внутри канала в месте дефекта при благоприятных условиях могут быть вполне компенсированы и ничем не давать о себе знать. При неблагоприятных условиях, к которым мы причисляем тяжелый физический труд, особенно подъемы и ношение тяжестей, работу в согнутом положении, длительную ходьбу и т. п., может наступить декомпенсация и возникнуть болевой синдром.
В диагностике spina bifida важным моментом является обычно молодой возраст больного, бросающаяся, в глаза связь возникновения болезни и ее рецидивов с физическими напряжениями, а также установление факта недержания мочи больным в детском и юношеском возрасте.
Сакрализация V поясничного позвонка заключается в том, что поперечные отростки этого позвонка или вместе с ними и тело позвонка принимают форму и положение I крестцового позвонка. Размеры сакрализованного позвонка по вертикали уменьшены, промежуток между ними и крестцом сужен, иногда совершенно отсутствует — позвонок оказывается спаянным с крестцом; остистый отросток укорочен и упирается в гребешок крестцовой кости или же может быть спаян с последней так же, как и несущая его дужка. Поперечные отростки удлинены, концы их расширены и вытянуты, так что отростки по форме напоминают веер или крыло бабочки. Удлиненные поперечные отростки могут касаться крестца и подвздошных костей, образовывать с ними истинные суставы или срастаться. Около подвздошно-крестцового сочленения поперечный отросток образует с телом позвонка и боковой массой крестца новое отверстие для выхода нерва.
От истинной сакрализации необходимо отличать ложную, развивающуюся в результате воспалительных процессов в области V поясничного позвонка, которые ведут к окостенению lig. ilio-lumbale и lig. sacrof iliaca. Эта оссификация связок обнаруживается иногда наряду с истинным рахитическим изменением позвоночника. Полная псевдосакрализация наблюдается очень редко и обычно в преклонном возрасте. Иногда оссификация связок сочетается с отложением на теле позвонка остеофитов.
О патогенезе нервных явлений при сакрализации можно судить на основании изучения местных анатомических соотношений. В норме длина поперечных отростков V поясничного позвонка колеблется от 2,5 до 3 см; от подвздошной кости их отделяет расстояние в 2 см; расстояние между нижним краем отростка и верхним; краем крестца равно 1,5—2 см; проходящий здесь нерв, имеет в диаметре около 1 см. При увеличении отростка во всех направлениях расстояние между ним и крестцом может быть уменьшено настолько, что отросток будет, касаться нерва и при известных условиях сдавливать и ушибать его. При срастании (сочленении) отростка с подвздошной костью и крестцом открытый промежуток для выхода нерва превращается в закрытый или в суженное отверстие, сдавливающее и раздражающее нерв. Сужение промежутка может быть вызвано также суставными сумками, окружающими вновь образованное сочленение отростка с крестцом. При полной сакрализации промежуток превращается в отверстие, аналогичное отверстиям, крестцовой кости, в которых нерв находится в более или менее благоприятных условиях. При неполной сакрализации, когда позвонок остается подвижным и сохраняет способность к смещению (в вертикальном направлении), опасность ущемления нерва возрастает.
Болевые симптомы, связанные с сакрализацией, обычно выявляются в возрасте 20—30 лет, значительно реже — в более пожилом. У детей сакрализация при рентгенографическом исследовании обнаруживается так же часто, как и у взрослых; болевые же явления встречаются как редкость.
Люмбализация представляет собой аномалию, противоположную предыдущей, и заключается в отделении от крестца I крестцового позвонка и превращении его в VI поясничный. Степень люмбализации может быть различна. Отделенным бывает или только тело позвонка, или также и дужка позвонка, тогда как поперечные отростки не теряют связи с крестцом и подвздошными костями. Наконец, может быть полное отделение I крестцового позвонка. Наиболее часто люмбализация бывает асимметричной. Иногда тело отделенного позвонка с одной стороны выше, что обусловливает более или менее выраженный сколиоз. В других случаях высота позвонка неодинакова в направлении опереди назад, и он как бы вклинивается между позвонками Lv —Sii.
Спондилолистезом называют развивающееся постепенно щи внезапно вентральное смещение позвонка, обычно V поясничного или люмбализованного I крестцового, или обоих вместе. Описаны случаи (мы также видели такие), где смещенными оказывались IV и V поясничные позвонки. Различают три степени спондилолистеза: а) выстояние над мысом крестца тела позвонка с частичным обнажением основания крестца; б) сильный наклон позвонка, сдвинутого кпереди; в) опущение позвонка в малый таз и полное обнажение площадки крестца.
В клинической картине спондилолистеза отмечается или постепенное развитие, или острое начало заболевания. В первых случаях боли вначале локализуются в поясничной области, возникая или усиливаясь при физической работе, стоянии, ходьбе, спускании с лестницы. В дальнейшем (если трудовые условия не изменяются) боли делаются интенсивнее, начинают иррадиировать в одну или обе ноги и отмечается постепенное или скачкообразное возникновение люмблиишиалгического синдрома. В острых случаях (обычно после травмы, падения, подъема чрезмерной тяжести) этот синдром появляется сразу, но и здесь боли в пояснице интенсивнее, чем в ноге.
Помимо указанных врожденных аномалий, связанных с люмбоишиалгическим синдромом, описан ряд других, которые рассматривались как абсолютная причина ишиаса. К таким аномалиям относится асимметричное строение тела V поясничного позвонка, его неправильное положение, неправильная (крючкообразная) форма поперечных отросшей, наличие ребра этого позвонка; добавочный, рудиментарный, поясничный позвонок, смещение V поясничного позвонка кзади; сращения суставов, неправильности окостенения дужек (разрастание костного вещества на них). Наконец, один раз мы наблюдали люмбоишиалгию, при которой были обнаружены истинные суставы между остистыми отростками позвонков Li—Lv. Однако все эти изменения встречаются редко, связь их с люмбоишиалгиями хотя и вероятна, но твердо не установлена, почему они и не имеют пока практического значения.