Ишиас

Клиника

Симптоматология

При описании клинической картины ишиаса мы будем иметь в виду в основном алгические, а также смешанные формы неврита, при которых болевой синдром сочетается с теми или другими симптомами выпадения. Мы не будем касаться тех форм неврита, которые характеризуются только симптомами выпадения и, стало быть, по клинической картине отличаются от синдрома, носящего название «ишиас». Описываемый ниже синдром является общим как для первичного ишиаса, так и для вторичного.

Читать далее...

Чувствительность

Основным симптомом ишиаса являются боли, локализация которых очень характерна. Если попросить больного указать пальцем место боли, он точно указывает на анатомический ход седалищного нерва и его ветвей: начиная с пояснично-крестцовой или ягодичной области, по задней поверхности бедра и дальше по ходу п. peranaei, или п. tibialis, или обоих вместе. Иногда боль концентрируется только в пояснично-крестцовой области, иногда — на бедре или в голени и стопе. В исходных стадиях ишиаса боли обычно локализуются в голени, чаще по наружной стороне.

Читать далее...

Характер боли

По характеру боли могут быть разнообразными: тупыми и ноющими, острыми — режущими, рвущими, стреляющими. При ноющих болях иногда отмечаются приступы острых, стреляющих болей.

Читать далее...

Описание болевых точек

При надавливании на нервный ствол по его ходу больной ощущает в некоторых местах резкую боль. Эти болевые точки находятся там, где нерв или его ветви легче всего могут быть прижаты к кости и приведены в состояние раздражения.

Читать далее...

Мышечные боли

В своих наблюдениях мы могли установить, что, наряду с локализованными болевыми точками, связь которых с пораженным нервом вне всякого сомнения, у больных нередко имеется болезненность мышц, сухожилий и костей. Эти мышечные боли не носят локализованного характера, они скорее диффузны, чаще отмечаются в ягодичных мышцах и на голени. Боль, возникающая при надавливании на нерв, нередко иррадиирует по ходу его, мышечная же боль носит разлитой характер и не иррадиирует. В тех местах, где надавливание на нерв производится через мышцы, при наличии мышечных болей возникает боль большей интенсивности (в ягодичной области, икре).

Читать далее...

Патофизиология нервных болевых точек

Патофизиология нервных болевых точек более или менее ясна. При длительном состоянии раздражения нерва или его корешков создаются очаги повышенного возбуждения в центральной нервной системе (зрительном бугре, по Аствацатурову). Всякое добавочное раздражение заинтересованного нерва усиливает состояние возбуждения соответствующих точек в центре, что ощущается как боль, проицированная в место давления и иррадиирующая по ходу нерва. Наличие таких центров повышенной возбудимости мы смогли установить, посылая болевые возбуждения из других районов, например, с верхней конечности. В ряде случаев острого и длительного ишиаса мы наблюдали при форсированном (до болевого ощущения) сгибании кисти руки возникновение болевых ощущений в пояснице и ноге. Эти наблюдения были проверены и подтверждены Дроздовым.

Читать далее...

Симптомы Лазега

Из других болевых симптомов большое диагностическое значение имеют так называемые симптомы натяжения нерва и его корешков, заключающиеся в том, что при искусственном натяжении нерва отмечается обострение болей или их появление в тех случаях, где спонтанных болей нет. Боль при вызывании этих симптомов локализуется там, где происходит наибольшее натяжение (раздражение) нерва или в месте нахождения очага поражения. Из этих симптомов классическим является симптом Лазега (Lasegue), который выражается в следующем. Если у страдающего ишиасом, лежащего на ровной поверхности на спине, поднимать за пятку вытянутую больную ногу, то на той или другой высоте подъема возникает боль в пояснице, ягодичной области яли по всему ходу нерва. Боль усиливается, если производить одновременно пассивное дорзальное сгибание стопы. При сгибании поднятой ноги в колене боль исчезает; она вновь появляется при попытке выпрямить ногу. Решающее диагностическое значение имеет вторая фаза, так как одна первая фаза наблюдается и при заболеваниях тазобедренного сустава, подвздошно-крестцового сочленения, позвоночника.

Читать далее...

Симптом Бехтерева

Отчасти аналогичен симптому Лазега и также довольно часто обнаруживается при ишиасе симптом Бехтерева или так называемый перекрестный симптом Лазега. Заключается он в том, что поднятие вытянутой здоровой ноги вызывает боль в пораженной, причем в тех же местах, как и при прямом приеме Лазега.

Читать далее...

Симптом сгибания головы

Симптом сгибания головы, или симптом поклона, описанный Нери и подробно изученный на большом материале Куницыным, заключается в следующем. При активном наклоне головы, напоминающем поклон, возникает боль в пояснице, ягодичной области, иногда отдающая вдоль ноги (оригинальный способ Нери). Куницын применил пассивное форсированное пригибание головы к груди как при вертикальном, так и при строго горизонтальном положении больного. В острых случаях этот симптом легко открывается в обеих позициях больного. В нерезко выраженных случаях он может быть вызван в сидячем (с вытянутыми насколько возможно ногами) положении.

Читать далее...

Симптом Бонэ

При приведении пораженной конечности (вытянутой или согнутой) в ней возникает боль; описан также перекрестный симптом Бонэ. Близок ему симптом, заключающийся в следующем: при попытке положить больную ногу на колено здоровой, согнутой под прямым углом, возникает боль.

Читать далее...

Симптом форсированного дорзального сгибания стопы

Противоположен описанному симптом форсированного дорзального сгибания стопы, при котором боль локализуется вдоль внутренней поверхности икры и иррадиирует до подколенной ямки, а иногда по всей ноге. Мы упоминали об этом симптоме как приеме, усиливающем симптом Лазега и иногда обнаруживаемом там, где последний отрицателен. Наблюдается он значительно чаще, чем предыдущий.

Читать далее...

Симптом Вассермана

Заключается он в следующем. У больного, лежащего на животе или на боку, при поднимании бедра возникает боль в паховой области. Этот симптом Вассерман считал патогномоничным для поражения бедренного, нерва. При ишиасе получается несколько иной эффект: боль возникает в пояснице, иррадиируя иногда в ногу. Приподнимание здорового бедра также сопровождается болью в указанном месте. Если поражен не только седалищный нерв, но и бедренный, то одновременно возникает боль и в паховой области.

Читать далее...

Боль — основной симптом ишиаса

Основным симптомом ишиаса — болями — обусловливаются изменения в статике и динамике больного. В острых случаях поза больного в постели всегда вынужденная: он лежит на здоровой стороне, пораженная нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа разогнута. Если больного положить на спину, нога остается согнутой, причем она слегка отведена и ротирована кнаружи. Иногда больные лишены возможности лежать и стоять и чувствуют себя сносно, только сидя на корточках или находясь в коленно-локтевом положении. При повертывании в постели, которое совершается с трудом, больной старается иммобилизовать поясничную часть позвоночника (при корешковом ишиасе) и больную ногу в наиболее удобном, безболезненном положении, и все движения он совершает с помощью здоровой ноги и рук.

Читать далее...

Скалиоз

В некоторых случаях ишиаса приходится наблюдать изменения конфигурации позвоночника, чаще всего сколиоз поясничной части (ischias scoliotica). Степень сколиоза бывает различна — от еле намечаемого до резко выраженного. Последний чаще наблюдается у субъектов мало выносливых. Появляется он рано, почти одновременно с развитием болей, в редких случаях запаздывает. С исчезновением болей исчезает и сколиоз, но в отдельных случаях он может держаться несколько недель и даже месяцев. Мы наблюдали такие зафиксированные искривления в течение нескольких лет.

Читать далее...

Механизм образования сколиоза

Механизм образования сколиоза не совсем ясен и истолковывается по-разному. Все авторы согласны только в том, что сколиоз—это рефлекторная установка, направленная на создание наиболее благоприятных условий пораженному участку и на ослабление боли. С этой точки зрения сколиоз должен рассматриваться как болевой рефлекс. Считают, что гетерологический сколиоз образуется в результате инстинктивного стремления больного поставить в «безболевое» положение пораженную ногу, вследствие чего тяжесть тела переносится на здоровую ногу, а туловище соответственно изгибается (Шарко, Бабинский). Некоторые связывают сколиоз с напряжением mm. erectores trunci, однако эти мышцы во многих случаях оказываются расслабленными. Поэтому возникла иная теория, согласно которой сколиоз связан с парезом указанных мышц. Сколиоз объясняли также расслаблением или напряжением и других мышц (mm. iliopsoas, piriformis).

Читать далее...

Гиперестезии и парестезии

Из субъективных расстройств чувствительности, кроме болей, при ишиасе иногда отмечаются парестезии главным образом на наружной части голени и в стопе: онемение, чувство ползания мурашек, чувство холода. Эти парестезии не представляют частого явления. Возникают они в начале болезни, исчезая с развитием острых болей, и в конце болезни, когда боль ослабляется. Чаще всего они отмечаются в затяжных и рецидивирующих случаях, сочетаясь иногда с объективными расстройствами чувствительности.

Читать далее...

Двигательная сфера

Расстройства в двигательной сфере при ишиасе выражены не так ярко, как расстройства чувствительности. Здесь мы встречается с нарушениями произвольных и рефлекторных движений, а также с наличием непроизвольных движений и изменениями мышечного тонуса.

Читать далее...

Изменения коленного рефлекса

Изменения коленного рефлекса при ишиасе редки. На своем материале мы нашли их в 17% случаев, причем в 12% отмечалось повышение, в 5—7% понижение и, как редкость, исчезновение этого рефлекса. Иногда одновременно с повышением рефлекса на больной ноге отмечалось повышение его и на здоровой. Изменения коленного рефлекса наблюдались чаще при вторичном ишиасе. Данные некоторых авторов о частом отсутствии коленного рефлекса мы подтвердить не могли. Отсутствие этого рефлекса указывает на поражение поясничного сплетения или верхних поясничных корешков. Когда при ишиасе в процесс вовлекаются указанные элементы, коленный рефлекс может исчезнуть.

Читать далее...

Понижение ахиллова рефлекса

Понижение ахиллова рефлекса может произойти уже в первые дни болезни; и тогда он вскоре исчезает; в других случаях снижение и исчезновение рефлекса обнаруживается позднее. Параллелизма между выраженностью болевого синдрома и изменением ахиллова рефлекса установить не удается. По выздоровлении (исчезновении болей) ахиллов рефлекс может не появиться в течение многих лет (мы констатировали отсутствие его через 5—20 лет после перенесенного ишиаса, не дававшего за это время рецидивов) или даже всей жизни. В других же случаях ахиллов рефлекс после исчезновения болей восстанавливается. В общем исчезновение ахиллова рефлекса надо считать стойким явлением.

Читать далее...

Медишлантарный рефлекс и рефлекс на двуглавую мышцу бедра

Медишлантарный рефлекс (разгибание стопы в ответ на удар молоточком посредине подошвы), являющийся модификацией ахиллова рефлекса, при ишиасе изменяется аналогично последнему. Иногда, однако, он исчезает, тогда как все остальные рефлексы сохранены. Вообще же его исчезновение или снижение всегда происходит раньше исчезновения или понижения ахиллова рефлекса.

Читать далее...

Пояснично-крестцово-ягодичный рефлекс и рефлекс с пяточной кости

Из костно-надкостничных рефлексов заслуживает внимания рефлекс с пяточной кости разгибание стопы при ударе по (наружной поверхности пяточной кости). При ишиасе нередко наблюдается снижение или угасание этого рефлекса, которым предшествуют соответственные изменения ахиллова в рефлекса. Клиническая ценность этого рефлекса такая же, как и ахиллова.

Читать далее...

Кожные рефлексы

Кожные рефлексы при ишиасе еще не получили определенной клинической оценки, нарушения же их описаны рядом авторов. В острых случаях находили на больной стороне повышение нижнего брюшного рефлекса, который мог быть вызван раздражением внутренней поверхности бедра. Повышение брюшного рефлекса при ишиасе, по-видимому, объясняется перевозбудимостью рефлекторного центра спинного мозга. Симптом этот весьма непостоянен.

Читать далее...

Идиомускулярная возбудимость

Идиомускулярная возбудимость при ишиасе, в особенности в острых случаях, обычно повышена. Это сказывается в появлении при ударе молоточком стойкого мышечного валика в мышцах больной ноги и в фасцикулярных и фибриллярных подергиваниях в мышцах. Подергивания возникают не только при этом приеме, но также при движении конечности, ходьбе, надавливании на мышцу.

Читать далее...

Изменения тонуса мышц

Изменения тонуса мышц отмечаются чаще всего в тех случаях ишиаса, где имеются нарушения в статике больного и конфигурации позвоночника. Обычно изменения тонуса мышц встречаются в виде Напряжения длинных мышц спины на больной или на здоровой стороне, или двустороннее. Иногда напряженной, ригидной, оказывается ягодичная мускулатура и мышцы бедра. Некоторое расслабление мышц наблюдается в голени, а иногда и в бедре.

Читать далее...

Изменения электровозбудимости

Изменения электровозбудимости вообще редки и выражаются лишь в понижении возбудимости при действии гальванического тока.

Читать далее...

Тонические рефлексы

К изменениям тонуса при ишиасе надо отнести так называемые тонические рефлексы: симптом Кернига, а также рефлексы с головы на конечность и контр а латеральный. Последние заключаются в следующем: 1) при пассивном пригибании головы больного к груди на пораженной стороне в бедре и голени отмечается сгибательное движение, которое иногда распространяется на обе ноги; 2) при подъеме вытянутой здоровой ноги происходит такое же сгибательное движение в больной и обратно, подъем больной ноги сопровождается сгибанием здоровой. Эти симптомы морфологически сходны с симптомами Брудзинекого, обнаруженными этим автором при менингитах и поражениях головного мозга, патогенетически же они, видимо, отличны от них.

Читать далее...

Непроизвольные движения

К непроизвольным движениям необходимо отнести наблюдаемые иногда у больных ишиасом подергивания как отдельных мышц, так и мышечных пучков. Движения представляют собой рефлекторный ответ на болевое раздражение или на механическое воздействие. При вызывании симптома Лазега иногда можно видеть волнистые движения мышечных пучков ягодичной мышцы, своеобразное трепетание мышц; то же наблюдается при сокращении мышц и их напряжении, при ходьбе и стоянии, при надавливании на мышцу.

Читать далее...

Трофические расстройства

Из трофических расстройств нередко наблюдается похудание мышц (по нашим наблюдениям, при первичном ишиасе до 10%, при вторичном до 40%). Атрофии могут диффузно распространяться на мышцы ягодицы, бедра и голени, чаще же, однако, наблюдается похудание икроножной мышцы, m. peronaei, и мелких мышц стопы. В ряде (случаев отмечается похудание мышц ягодицы и голени, мышцы же бедра оказываются незатронутыми. При атрофии ягодичных мышц ягодичная складка углубляется, кожа над ней собирается в складки или же сама складка удваивается. Такое же образование складок и западений наблюдается в ахилловом сухожилии при атрофии мышц голени. Наряду с похуданием, обычно отмечается гипотония соответствующих мышц и сухожилий. Атрофии тех или иных мышц могут в известной мере служить указанием на локализацию поражения.

Читать далее...

Общие вегетативно-соматические расстройства при ишиасе

К таким расстройствам надо отнести в первую очередь распространенные вегетативные реакции.

Читать далее...

Местные и общие вегетативные расстройства

Местные и общие вегетативные расстройства, отмеченные при ишиасе, имеют большую диагностическую ценность как объективные признаки. Особенно важное значение приобретает выявление этих расстройств в тех случаях, когда приходится распознавать агравацию или симуляцию ишиаса.

Читать далее...

Спинномозговая жидкость

Изменения спинномозговой жидкости при ишиасе отмечаются почти всеми изучавшими этот вопрос. Заключаются эти изменения в основном в повышении давления и увеличении белка при нормальном цитозе. Некоторые авторы отмечают, кроме того, в отдельных случаях наличие лимфоцитоза в спинномозговой жидкости при повышенном или нормальном содержании белка. Однако многие из этих исследователей считали патологическим наличие 4—5 клеток в 1 мм3 — количество, которое надо относить к нормальным колебаниям цитоза. Таким образом, число больных «ишиасом, у которых действительно имеется повышение цитоза, — исчисляется единицами; следует учесть также, что в эту группу могли попасть больные сифилитическим менинго-радикулитом, который протекает при клинической картине ишиаса. Однако надо думать, что при корешковом ишиасе (при экстраменингеальной локализации процесса) может быть небольшое повышение цитоза в спинномозговой жидкости.

Читать далее...

Причины, вызывающие изменения спинномозговой жидкости

О причинах, вызывающих изменения спинномозговой жидкости, до сих пор еще нет единого мнения. Прежде всего необходимо выяснить, следует ли относить изменения, находимые в спинномозговой Жидкости, за счет поражения мозговых оболочек (воспаление) или причина кроется в другом. Как мы уже указывали выше, при ишиасе почти всегда можно установить в спинномозговой жидкости синдром белково-клеточной диссоциации. Он не является признаком активного воспалительного процесса оболочек (инфекционного или токсического) и может возникнуть только как следствие такого процесса, приведшего к образованию спаек в арахноидальном мешке. Основной же признак воспаления оболочек — плеоцитоз спинномозговой жидкости — обычно отсутствует.

Читать далее...