Туберкулезный спондилит
Туберкулезный спондилит не является болезнью только детского возраста, как нередко считают. Ряд статистических данных показывает, что в 30—40% случаев спондилита он встречается у взрослых, причем главную массу больных составляют люди в возрасте 20—40 лет.
Наиболее часто у взрослых поражается поясничная область позвоночника — по данным некоторых авторов, почти в 1 ½ раза чаще, чем другие области. Это и понятно, если учесть те моменты, которые служат толчком к развитию болезни. К ним относят травмы, тяжелый физический труд (особенно ношение тяжести), работу, связанную с усиленными движениями позвоночника.
Патологический процесс при туберкулезе позвонка протекает или на поверхности его, или захватывает глубокие его части. В редких случаях пораженными оказываются также дужки и «суставные отростки; изолированные процессы в дужке или поперечном отростке редки. Поражению подвергаются обычно один-два соседних позвонка; распространение процесса на большее количество позвонков отмечается нечасто. Локализация в крестце и подвздошных костях редка.
Процесс носит воспалительный инфильтративно-пролиферативный характер, сопровождаясь распадом вещества позвонка и образованием творожистых масс и гнойного экссудата, который может выходить за пределы позвонка, образуя натечники, и распространяться в эпидуральное пространство. Распад вещества позвонка ведет к его деформации, смещению, оседанию. Пролиферативный процесс характеризуется развитием грануляционной ткани, а в дальнейшем — образованием костного вещества; в результате происходит консолидация позвонка.
Болезненный процесс или ограничен и поражает исключительно позвонки, или же распространяется на эпидуральное пространство, где морфологически так же выражается в образовании грануляционной ткани, творожистом распаде и абсцессах. Проникновение инфекции в субарахноидальное пространство и обсеменение ею мягких оболочек отмечается лишь в исключительных случаях.
Распространяясь в эпидуральное пространство, процесс захватывает проходящие здесь корешки. Вначале в них развиваются воспалительные явления (Даркшевич), а позднее происходит сдавление грануляционной тканью, гипертрофированной твердой мозговой оболочкой, абсцессами. Но и при локализации процесса только в позвонках корешки часто оказываются пораженными вследствие раздражения или сдавления. Корешки могут быть сдавлены или грануляционной тканью у места выхода их из межпозвоночного пространства, или сместившимся позвонком, или; позднее новообразованной костной тканью. Наконец, поражение корешков может произойти в результате нарушения кровообращения в них, вследствие поражения сосудов оболочек и •корешков (arteriitis tuberculosa).
Обычно процесс захватывает корешки, соответствующие пораженным позвонкам, но при распространении его в эпидуральное пространство вовлеченным может оказаться и ряд других корешков.
Туберкулезный спондилит, в зависимости от поражения различных элементов (позвонки, корешки, оболочки), клинически выражается в симптомах поражения позвоночника и в нервных явлениях. Вся симптоматика на определенной стадии болезни при локализации процесса в нижне-поясничной области напоминает клиническую картину люмбоишиалгического синдрома, вследствие чего туберкулезный спондилит нередко принимается за ишиас. На нашем материале (1928) у больных, поступивших на исследование с диагнозом ишиаса, в 7% оказался туберкулезный спондилит, диагносцируемый уже рентгенологически. Если принять во внимание, что ранние стадии туберкулеза позвонков улавливаются рентгенологически или 6 трудом, или совсем не определяются, то этот процент надо считать заниженным. Ответственной задачей врача является дифференциальный диагноз между первичным ишиасом и туберкулезным спондилитом.
При туберкулезном спондилите отмечаются боли в позвоночнике, рефлекторная неподвижность его и напряжение соответствующих спинных мышц. Боли могут возникать произвольно, но всегда усиливаются при движениях, надавливании и поколачивании по остистому отростку, при нагрузке на позвоночник. Болезненность паравертебральных точек не выражена. Интенсивность ж продолжительность болей бывают различны, но обычно они слабые, тупые, ноющего характера. Часто в спокойном положении боли отсутствуют и возникают, только при движениях. В других случаях они постоянные но временами усиливаются под влиянием метеорологических условий, ходьбы, работы. Иногда в самом начале болезни при нагрузке на позвоночник и давлении на, него боли не усиливаются.
Рефлекторная неподвижность позвоночника является одним из ранних признаков туберкулезного спондилита. При любом движении больного пораженная часть позвоночника остается неподвижной; это ясно бросается в глаза при переходе больного из сидячего (на стуле, на полу) положения в стоячее, из лежачего — в сидячее, при поднимании какого-либо предмета с пола. Наряду с неподвижностью позвоночника, обычно отмечается ригидность спинных мышц. При движениях, поколачивании по мышцам возникают мышечные тяжи, идущие от пораженного позвонка к внутреннему краю лопаточных остей («симптом вожжей» Корнева). Конфигурация позвоночника изменена: поясничный гордоз сглажен (доскообразная спина); иногда заметно легкое выбухание остистого отростка пораженного позвонка и незначительный сколиоз. Горб в нижне-поясничной области обычно не образуется.
Нервные явления при туберкулезном спондилите нижней поясничной области обусловлены тем или другим поражением корешков. Нередко они впервые обнаруживаются после физического напряжения или травмы; в других случаях никаких внешних причин их появления установить не удается. Вначале поражения корешков выражаются в довольно типичной картине невралгии седалищного нерва, а иногда и других нервных стволов (nn. obturatorius, femoralis). Эти невралгические явления могут продолжаться в течение длительного времени с перерывами на тот или другой срок. Некоторые авторы описывают случаи невралгии при кариесе позвонков, где в течение полугода не было никаких явлений со стороны позвонков, а также случаи, где невралгические явления время от времени появлялись в течение года, причем больной не бросал физической работы. Корнев также отмечает, что нередко больные долго, иногда годами, лечатся от люмбалгий ишиаса, пока не определяется истинная причина их страданий. Аналогичные случаи наблюдали и мы, причем перемежающиеся боли в ногах и пояснице в отдельных случаях отмечались (до установления истинного диагноза) в течение 3 лет.
Иногда боли в области седалищного нерва являются первым признаком кариеса позвонка, и самым тщательным изучением анамнеза не удается установить наличия поясничных болей. В некоторых случаях появлению болей в ногах предшествуют парестезии, быстрая утомляемость ног.
Невралгические явления при туберкулезе позвонков могут быть односторонними или двусторонними; последние, может быть, наблюдаются несколько чаще.
Иногда указанными симптомами и ограничивается вся картина заболевания. Мы видели случай, где люмбоишиалгия в виде наступающих по временам (в течение 15 лет) рецидивов представляла собой результат закончившегося процесса в V поясничном позвонке (спайка с соседним позвонком и образование костных мостиков), причем протекал он незаметно для больного. В других случаях присоединяются новые симптомы в виде выключения функций нервных стволов: понижение болевой чувствительности; нарушения (понижение или отсутствие) ахиллова рефлекса, а иногда и коленного; парезы отдельных групп мышц, атрофии мышц, вазомоторные и трофические расстройства. Различной степени явления выпадения функций нервных стволов отмечаются уже в невралгических фазах болезни, но тогда они не выходят за пределы того, что приходится наблюдать при ишиасе. При нарастании симптомов выпадения интенсивность невралгических явлений уменьшается, и они могут совсем исчезнуть.
При туберкулезном спондилите, не сопровождающемся нервными явлениями, спинномозговая жидкость нормальна, в противном же случае она нередко дает изменения, характерные для корешкового ишиаса вообще. Значительный плеоцитоз в спинномозговой жидкости указывает на проникновение инфекции в мягкие оболочки, и этот признак должен рассматриваться как весьма неблагоприятный.
Необходимо отметить, что при локализации процесса в поясничных позвонках пункция не безопасна в виду возможности заноса инфекции из эпидурального пространства в субарахноидальное. Поэтому производить поясничный прокол без тщательного рентгенологического исследования этой области не рекомендуется.